Machtiging beëindigen

Door de verzending van dit formulier trek ik mijn eerder ingezonden machtiging in.

Naam
Voorletters
Adres
Postcode
Plaats
Telefoon
E-mail

Uw rekeningnummer van bank of giro:

Uw eventuele opmerkingen:

Als u minder dan 30 dagen geleden een bedrag hebt laten overmaken hebt u wettelijk recht op terugstorting. Wilt u dat? ja nee